Bahwa ia terdakwa RUPI'AH Binti RUPI'I pada hari Senin tanggal 24 Maret 2014 sekira pukul 05.30.WIB atau setidak-tidaknya pada suatu waktu dalam bulan Maret 2014 atau setidak- tidaknya pada suatu waktu dalam tahun 2014, bertempat di pinggir jalan Desa Mlati Kecamatan Kedungpring Kabupaten Lamongan atau setidak-tidaknya pada suatu tempat lain yang masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Negeri Lamongan, sengaja menyebabkan perasaan tidak enak, rasa sakit atau luka yaitu ia terdakwa telah dengan sengaja menyebabkan saksi korban Kariatin Binti Trubus mengalami rasa sakit atau luka memar pada wajah bagian pelipis sebelah kanan, perbuatan tersebut dilakukan terdakwa dengan cara-cara sebagai berikut:

- Bahwa pada watu dan ditempat sebagaimana disebutkan diatas, saat itu saksi korban Kariatin Binti Trubus yang saat itu sedang berada di luar rumahnya dengan membawa sampah untuk dibuang ditempat sampah lalu saksi korban Kariatin Binti Trubus bertemu dengan tetangganya yang bernama Tasemi yang saat itu sedang menggendong cucunya sedang berada di Jalan Desa Mlati Kecamatan Kedungpring Kabupaten Lamongan.

- Bahwa selanjutnya saksi korban Kariatin Binti Trubus selesai membuang sampahnya lalu mendekati tetangganya yang bernama Tasemi yang saat itu menggendong cucunya, kemudian saksi korban Kariatin Binti Trubus bermaksud untuk menggoda cucunya Tasemi dengan kata- kata " saya tidak pernah keluar kok tahu-tahu cucumu sudah besar " lalu dijawab oleh Tasemi " wong bocah koyok tugelan tamper ae dan dijawab oleh saksi Korban Kariatin Binti Trubus dengan kata-kata " wong bocah ayu kok jare koyo tugelan tumper " namun pada saat itu saksi korban Kariatin Binti Trubus mengatakan " koyo tugel tumper" tiba-tiba terdakwa lewat dengan mengendaraai sepeda pancal.

- Bahwa selanjutnya terdakwa Rupi'ah Binti Rupi'i saat itu belanja dengan menggunakan sepeda pancalnya dan ditengah jalan terdakwa kembali lagi karena mendengar omongan saksi korban Kariatin Binti Trubus dengan mengatakan " lo tumper sak gel tunggak di udeng-udengi gak ketok ndase " sehingga terdakwa Rupi'ah Binti Rupi'i merasa emosi, marah dan tersinggung hingga akhirnya terdakwa Rupi'ah Binti Rupi'i turun dari sepeda pancalnya dan menghampiri saksi korban Kariatin Binti Trubus dan terdakwa Rupi'ah Binti Rupi'i langsung memukul saksi korban Kariatin Binti Trubus dengan menggunakan sandal japit warna merah milik terdakwa sebanyak 4 (empat) kali mengenai wajah atau muka saksi korban Kariatin Binti Trubus sehingga mengalami luka memar dibagian pelipis sebelah kanan dan terasa sakit sebagaimana Visum et Repertum dari Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Kedungpring Kabupaten Lamongan Nomor : 182 / 018 / 413.105.22 / 2014 tanggal 24 maret 2014 yang dibuat dan ditanda tangani oleh dr. ARIEF AGOESTONO HADI dokter pada UPT Puskesmas Kedungpring Kabupaten Lamongan dengan hasil pemeriksaan:

- Korban datang di Puskesmas pada pukul sembilan waktu Indonesia Bagian barat dalam keadaan sadar, keadaan umum tampak sakit ringan dengan tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa dengan nadi seratus sepuluh kali permenit dan dengan suhu badan tiga puluh enam derajat Celcius korban mengaku bahwa telah dianiaya oleh pelaku sehingga mengalami luka memar di pelipis bagian kanan dengan diameter tiga sentimeter.

- Hasil pemeriksaan pada korban diketemukan bahwa pada pelipis kanan terdapat luka memar dengan diameter tiga sentimeter.

- Terhadap korban dilakukan tindakan pemeriksaan dan pengobatan.

- Pada korban tidak dilakukan rawat Inap dan dipulangkan dalam keadaan membaik.

Kesimpulan:

Dari hasil pemeriksaan pada korban perempuan berusia kurang lebih umur empat puluh tahun ini diketemukan luka memar pada pelipis sebelah kanan akibat kekerasan benda tumpul keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan atau mata pencaharian untuk sementara waktu.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menggunakan keilmuan sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang- undang Hukum Acara Pidana, pemeriksa dr. ARIEF AGOESTONO HADI.

Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam pasal 351 ayat 1 KUHP.